Association
Française des Sclérosés En Plaques
(NAFSEP
- Reconnue d'Utilité Publique par Décret du 10.02.67)
Membre du Comité de la Charte de Déontologie
BULLETIN
D'ADHÉSION
À
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| OUI J'adhère à l'Association Française des Sclérosés en Plaques en qualité de : |
MEMBRE ACTIF
TITULAIRE
Sclérosé en plaques
cotisation 1998 : 160 F dont 60 F pour l'abonnement à 4 numéros de FACTEUR
SANTÉ
cotisation pour les hospitalisés : 100 F dont 60 F pour l'abonnement à
4 numéros de FACTEUR SANTÉ
Parent ou
conjoint de Sep
cotisation 1998 : 160 F dont 60 F pour l'abonnement à 4 numéros de FACTEUR
SANTÉ
AFFILIÉ (Bénévole
non Sep, travaillant en faveur des Sclérosés en Plaques)
cotisation 1998 : 160 F dont 60 F pour l'abonnement à 4 numéros de FACTEUR
SANTÉ
MEMBRE
SYMPATHISANT
cotisation
à partir 260 F dont 60 F pour l'abonnement à 4 numéros de FACTEUR SANTÉ
| OUI
je fais
un don à l'Association Française des Sclérosés en Plaques À cet effet, je verse la somme de..............................F |
| Je souhaite | |
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recevoir votre journal (60 F pour 4 numéros) |
| Je ne souhaite pas | |
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M. Mme
Mlle |
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Nom et prénom
Fait
à
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| Adresse
Le |
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| Localité
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| Code
postal
Téléphone
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Dans tous les cas, chèque à libeller à l'ordre de la NAFSEP |
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